一、 单位基本情况

　　单位名称

　　组织机构代码

　　单位注册地址

　　注册机关

　　注册资本

　　单位类型

　　（ ）劳务派遣公司   （）劳务派遣子公司    （）劳务派遣分公司

　　社会保险登记机关

　　社会保险登记证号

　　法定代表人

　　（负责人）

　　办公电话

　　联系人

　　办公电话

　　手机号码

　　单位自身工作人员总数

　　单位办公面积

　　是否有组建工会

　　（ ）是 （）否

　　上一年度财务审计报告

　　（请附联系）

　　二、劳务派遣基本情况

　　劳务派遣劳动者总数

　　遣派区域

　　派遣在本地区的劳动者人数

　　派遣在省内外地区的劳动者人数

　　派遣在外省的劳动者人数

　　派遣单位情况

　　①机关事业

　　②国有及国有控股企业

　　③港澳台资及外资企业

　　④其他企业

　　企业数（家）

　　派遣人数

　　参加工会情况

　　是否参加工会

　　参加工会人数

　　三、劳务派遣人员劳动合同情况

　　已签订劳动合同人数

　　应签未签劳动合同人数

　　有无派遣其他不需要签订劳动合同人员

　　（）无（）有（有的话请注明类型及人数）

　　四、劳务派遣人员工资和工时情况

　　被派遣劳动者月工资支付情况

　　（）当月 （ ）次月 （）其他

　　有无拖欠、克扣被派遣劳动者工资

　　（）有

　　（）无

　　被派遣劳动者工资支付无

　　低于用工行为地最低工资标准

　　（）有 （）无

　　是否支付加班工资

　　（）是

　　（）否

　　工资发放形式

　　（）全部由劳务派遣单位发放

　　（）部分由劳务派遣单位发放

　　（）由用工单位发放

　　上年度被派遣劳动者

　　人均年平均工资

　　五、劳务派遣人员社会保险情况

　　项       目

　　养老保险

　　医疗保险

　　失业保险

　　工伤保险

　　生育保险

　　应参保人数

　　实际参保人数

　　六、接受劳务派遣单位情况（可另附纸）

　　序号

　　单 位 名 称

　　行业

　　岗位（工种）

　　接受劳务派遣人数

　　用工比例（%）

　　七、设立子公司、分公司等情况

　　其他需要说明的情况

　　备注

　　法定代表人（单位负责人）签名（盖章）：

　　年      月     日