关于进一步调整完善职工基本医疗保险个人账户有关政策的通知》政策解读

闽医保办〔2017〕79号

近日，省医保办出台了《关于进一步调整完善职工基本医疗保险个人账户有关政策的通知》，对我省职工医保个人账户使用管理进行调整完善。现将有关政策解读如下：

一、文件起草的背景和目的是什么？

我国的医疗保险制度是按照“统筹基金管住院，个人账户管门诊”的初衷设定的，统筹基金主要支付住院费用，个人账户主要支付门诊费用。近年来，随着基本医保制度的不断完善，普通门诊统筹的逐步建立，个人账户管门诊的功能效用已经逐渐减弱，整体使用效率不高，同时个账资金为个人所有，缺乏共济功能，2016年底，全省职工医保个账累计结余已经高于统筹基金累计结余，累计结余过多。

2016年底，国务院《关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》（国发〔2016〕78号）明确提出“改进个人账户”。我办结合我省职工医保个人账户管理实际，拟进一步用活用好个人账户，充分发挥个人账户作用，为此，起草《关于进一步调整完善职工基本医疗保险个人账户有关政策的通知》，指导全省调整完善职工医保个人账户政策。

二、主要内容有哪些？

主要有三部分内容：

（一）对现有个人账户使用范围进行明确。个人账户可用于支付以下费用：参保人员在定点医疗机构门诊和住院发生的，按基本医疗保险规定由个人承担的医疗费用；在定点零售药店支付购买药品、医疗器械和消毒用品费用；在定点医疗机构发生的预防性免疫疫苗费用；可在规定的健康体检机构支付健康体检费用；缴纳大额医疗费用补充医疗保险费。

（二）进一步拓宽个人账户功能。有条件的统筹区可以进一步拓宽个人账户使用范围：支付在规定的盲人保健按摩机构发生的保健按摩费用；购买与基本医疗保险相衔接的商业补充保险；推行家庭共济使用。

（三）调整个人账户使用额度。使用个人账户支付符合规定费用，原则上不设定最高支付限额。

三、调整个人账户后的管理要求有哪些？

一是医保管理部门要强化政策宣传，加强个人账户管理，引导参保人员合理使用个人账户，充分发挥个人账户在就医、购药和促进健康方面的作用。

二是参保人员应按规定持本人社会保障卡进行就医购药和相关费用结算，相关机构应认真核对社会保障卡信息，做到“人卡相符”，确保医保基金合理使用,提高个人账户使用安全性。

四、执行时间

2017年10月1日执行。

五、政策亮点

一是对我省现行的个人账户政策进行了梳理，明确了个人账户使用范围；

二是鼓励各地拓宽个人账户使用范围，切实用活用好个人账户。个人账户可以用于支付符合规定的盲人保健按摩费用、购买商业健康保险，以及实现个人账户家庭共济。

三是取消使用限额。现行多数统筹区个人账户在定点药店购药、支付体检费用等均有使用额度限定。针对参保人员反映额度标准设定不合理、个人账户结余过多等问题，结合我省部分地市做法，对个人账户使用额度进行调整，明确使用个人账户支付相关费用，原则上不设定最高支付限额。