姓  名

性 别

电话

1寸免冠照片

民  族

身份证号码

出生日期

政治面貌

文化   程度

户籍性质

○城镇户口     ○非城镇户口  

婚 否

户籍详细地址

         省（市、自治区）      市      县（市、区）

              街道（乡镇）              社区（村）

现居住地地址

         省（市、自治区）      市      县（市、区）

              街道（乡镇）              社区（村）

人员认定类型□

□①男年满50周岁以上、女年满40周岁以上的大龄城镇居民；                       □②连续失业一年以上人员（农村进城务工劳动者须已参加失业保险）；

□③持有第二代中华人民共和国残疾人证人员；             

□④离校未就业高校毕业生；                                                            □⑤军人退出现役且未纳入国家统一安置人员，以及未安置的随军家属；                                                                                                       □⑥城市、农村最低生活保障对象；

□⑦就业困难的被征地农民、海域退养渔民；

□⑧农村实行计划生育的独生子女户、二女户中，男年满40周岁以上、女满30周岁以上人员；

□⑨建档立卡的农村贫困人员。

户口所在社区（村）审查意见

经办人：               （单位盖章）         年    月    日

 姓 名

性别

身份证号码

学历

　①大专及以上￡      

 ②中专（高中）及以下□

联系电话

①

②

申请补贴项目

（请在项目后面的□ 打√）

①养老保险补贴  □　

②医疗保险补贴  ￡

工商银行卡卡号

本人承诺：若因本人工商营业注册（注销）情况和失信情况违反社保补贴相关规定，则自动放弃社保补贴资格。                                 

                申 请 人（签 章）：

年       月      日

以下内容由工作人员填写

编号：

养老保险                      实际缴费金额

缴费月数

养老保险                      申请补贴金额

医疗保险                            实际缴费金额

缴费月数

医疗保险                        申请补贴金额

养老、医疗保险                                 应补贴金额合计

业务科室

审核意见

年   月  日

经办机构

审核意见

年  月  日

备注